Grossesse et douleurs abdominales : Les différents examens

Au cours de la grossesse, la douleur abdominale doit nous inciter à éliminer plusieurs diagnostics qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital materno-fœtal. En début de la grossesse toute douleur abdominale aigue est une grossesse extra-utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire, par contre au troisième trimestre on doit faire évoquer un hématome retro-placentaire (HRP).

Phase de l’interrogatoire :

A l’interrogatoire on précise les antécédents médico-chirurgicaux de la patiente et les caractéristiques de la douleur (date, siège, intensité, mode et circonstances d’apparition, existence des positions antalgiques, irradiation, horaire), on recherche les signes fonctionnels évocateurs d’une cause ainsi qu’une prise médicamenteuse et on précise la situation obstétricale (le terme de la grossesse, antécédents obstétricaux, évolution et suivi de la grossesse, présence des contractions utérines et des mouvements actifs fœtaux, existence des métrorragies et des pertes liquidiennes).

Examen clinique :

Lors de l’examen clinique, la prise de la tension artérielle, du pouls et de la température est primordiale. La palpation abdominale doit être soigneuse, en commençant par des zones indolores et en recherchant une douleur provoquée et une défense voire une contracture ou une masse abdominale, on palpe aussi les fausses lombaires ainsi que l’utérus avec précision de la hauteur utérine, le tonus utérin et les mouvements actifs fœtaux, on recherche les bruits du cœur fœtaux. L’examen au spéculum permet d’objectiver un écoulement de liquide amniotique ou une leucorrhée. Les modifications du col utérin sont mises en évidence par le toucher vaginale qui peut être pratiqué seul ou en association avec le toucher rectale.

Examens complémentaires :

Les examens complémentaires évaluent aussi bien le bien être fœtal que maternel. Pour le fœtus on pratique un enregistrement électrocardiotocographique, une échographie obstétricale qui apprécie : la vitalité et la biométrie fœtale, la présentation, le liquide amniotique, le placenta et l’intégrité utérine. Le bilan maternel doit comporter : une échographie abdominale et rénale, un groupage et Rhésus, NFS, CRP, plaquettes, TP, TCA, ionogramme sanguin, fonction rénale, glycémie, amylase et un bilan hépatique, un examen cyto-bactériologique des urines (ECBU), des hémocultures et en cas de fièvre on recherche la Listéria monocytogènes.

Sur le plan obstétrical l’hématome rétro-placentaire(HRP) est la première cause à évoquer devant une douleur abdominale au troisième trimestre, les signes évocateurs sont : des métrorragies de sang noir et de faible abondance avec un état de choc maternel et une contracture utérine permanente et généralisée, le pronostic vital materno-faetal est mis en jeu ce qui impose une césarienne en urgence pour l’extraction du fœtus, une échographie obstétricale en urgence permet le diagnostic de certitude. La menace d’accouchement prématuré est une cause de douleurs abdominales qui sont dues à des contractions utérines, un examen clinique obstétrical et une échographie du col sont obligatoires. La rupture utérine est exceptionnelle en dehors du travail, elle est favorisée par l’utérus cicatriciel, la césarienne est urgente et le pronostic vital est catastrophique. Une douleur épigastrique en barre constitue un signe de gravité de la préeclampsie.

Sur le plan gynécologique, la torsion d’annexes secondaire à un kyste ovarien est la première cause de la douleur abdominale intense et brutale parfois insupportable et non calmée par les antalgiques rendant l’examen clinique très difficile, le diagnostic sera confirmé par l’échographie qui montre une masse annexielle, une cœlioscopie en urgence réalisée dans les six heures constitue la base du traitement chirurgical, elle est pratiquée à visé diagnostique et thérapeutique permettant la détorsion de l’annexe, il faut vérifier la vitalité de l’annexe dont la nécrose impose l’annexectomie, un traitement rapide et précoce permet d’améliorer le pronostic fonctionnel de l’annexe. La deuxième cause est la nécrobiose aseptique d’un fibrome utérin.

Au cours de la grossesse les pathologies urinaires sont fréquentes, elles siègent souvent à droite, on a les infections urinaires : cystite, pyélonéphrite, La réalisation d’un Examen Cyto-Bactériologiquies des Urines (ECBU) devant toute douleur abdominale au cours de la grossesse est capitale. La colique néphrétique peut être une cause importante, qui ne doit, en aucun cas, être négligé, elle se manifeste par une douleur brutale du flanc irradiant en avant et au niveau des organes génitaux externes, une agitation avec absence d’une position antalgique, l’échographie rénale montre une dilatation des cavités pyélocalicielles de plus de 20 mm ainsi qu’une dilatation modérée des voies urinaires.

Les causes digestives de la douleur abdominale sont multiples, elle peut être d’origine vésiculaire (colique hépatique, cholécystite), d’origine hépatique (hépatite, stéatose hépatique aigue gravidique ou hématome sous-capsulaire du foie) ou d’origine gastrique (gastrite, ulcère gastro-duodénal), elle peut être aussi causé par un fécalome dont sa fréquence impose la réalisation d’un toucher rectal ou par une autre pathologie (occlusion, une pancréatite aigue, une appendicite, une péritonite).